近年来，威海市卫生健康委聚焦健康城市建设重点工作，以居民健康需求为着力点，持续实施减盐防控高血压项目、H型高血压与脑卒中防控惠民工程，启动慢性病医防融合试点等，通过精准化、整合式健康服务，形成“全链条”慢性病综合管理新模式，全市居民健康素养水平由2017年的12.2%升至2022年的32.03%，居民心血管健康指数由2017年的全省第五位升至2021年全省第一，主要健康指标稳居全省前列。在2023年中国慢性病防控大会上，威海市作为全国8个地市之一出席“市长论坛”，专题介绍慢性病综合防控建设工作经验；在《清华城市健康指数2023》年度评价中，威海位居中小城市组第一名。

一、坚持精准聚焦  全面实施慢病防控惠民工程

按照“试点先行、以点带面、梯次推进”思路，统筹开展H型高血压与脑卒中防控、高血压合并其他危险因素分类干预和慢性病健康管理医防融合试点工作，逐步构建覆盖全市成年居民慢性病综合防治体系。

（一）创新慢病管理模式。成立慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病防控纳入地方经济发展规划和政府相关部门目标责任制考核，制定出台慢性病专科门诊建设基本标准、慢性病医防融合健康管理工作方案，推动区市各级慢病防控管理模式统一、机制健全。

（二）创新慢病防控模式。采用对口支援、自愿结合等方式，组建高血压管理医联体，形成“市级医院专科医师—基层医疗卫生机构全科医师—村卫生室乡村医生”三级联动模式，市级医院专科医师参与基层家庭医师团队网格化管理，每月下乡工作不少于3个工作日。目前，全市在档管理高血压患者规范管理率达71.3%，正常血压控制率明显上升，在管H型高血压合并慢性肾功能不全患者中肾功能好转或稳定的达到98.7%。

（三）创新慢病服务模式。采取政府专项补助方式，提供免费血糖、血脂等检测，扩大用药优惠政策，有效提高患者筛查率、服药依从性和规范管理率。在全国脑卒中发病率以每年8.7%速率增长的背景下，威海市脑卒中发病率维持缓慢上升状态，部分区市出现下降拐点。

二、坚持服务拓展  不断提升慢病医疗服务保障待遇

聚焦门诊慢性病医疗保障，以高血压、糖尿病防控为切入点，创新“两慢病”防控模式，通过提升保障水平、加强基金支撑延伸医保服务等方式，切实减轻参保居民的门诊负担。

（一）提升医疗保障标准。开展城乡居民高血压、糖尿病门诊治疗保障和健康管理专项行动，从患者切身需求出发，降低“两慢病”准入条件；在用药保障基础上，将检查、检验等合规门诊费用一并纳入保障范围，推动医保向前延伸至健康管理端，进一步提升参保群众获得感。持续提升“两慢病”门诊治疗待遇水平，“两慢病”居民医保支付比例、支付限额分别提高10个百分点和500 元，合并“两慢病”患者门诊医疗费用年度最高可报销1500元。政策实施以来，累计减轻“两慢病”患者门诊负担 1亿多元，惠及前期不在保障范围人群约 25.6万人。

（二）强化基层服务管理。整合全市医疗卫生资源，构建以医共体为基础、疾控中心为技术支撑的高血压、糖尿病分级诊疗服务体系，形成医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。目前，“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率超过79%，基层规范管理服务率稳定在60%以上，稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降、患者并发症发病率明显下降。

（三）延伸医疗保障服务。实施门诊共济服务能力提升专项行动，在符合条件的村卫生室、社区卫生服务站搭建集医保管理、医院管理和村卫生室管理于一体的综合网络管理系统，实现医保与医疗信息即时同步、互联互通，群众在家门口即能享受看病、取药、报销一条龙服务。依托“互联网+药学服务”，为慢病患者提供长处方和延伸处方等服务，打通服务“最后一公里”。

三、坚持医防融合  推动慢性病健康管理提标扩面

（一）探索“三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理模式。针对高血压、高血脂、高血糖“三高”和冠心病、脑卒中、肾病综合征等“六病”，在全市范围内组建覆盖临床医疗和公共卫生等10个专业、100名专家的医疗团队，定期赴各医疗机构开展相关培训和指导；建立以3处市级医院牵头、7处紧密型县域医共体为依托的整合型医疗卫生服务框架，成立“三高基地”78处、“三高之家”579处，持续提升基本公共卫生服务项目中高血压、糖尿病服务管理质效。

（二）实施“四高达标减残专项健康行动”。在家庭医生团队签约服务基础上，推进“专科医师+全科医师+公卫医师+乡村医生+健康协管员”五师（员）融合，全面开展高血压、高血糖等多种致病因素分类干预和协同达标。力争到2025年底，全市“四高”规范管理率超过80%，达标率超过50%，脑卒中发病率至少再降低10%。

（三）打造区域“智慧医疗”平台。在全市医联体、医共体建设框架基础上，推进区域信息化建设，实现对慢性病患者个人信息、健康体检信息、诊疗信息和健康指导信息全过程、连续性、精细化管理，慢性病患者可在线查看健康档案、体检报告、诊疗记录，进行预约挂号、药品查询、在线签约问诊等，并与医疗卫生机构、家庭医生服务团队通过互联网实时互动，接受慢病服务、用药提醒等健康管理服务，形成“预防—诊断—治疗—康复—健康管理”全链条慢性病综合管理模式，实现慢性病患者全生命周期连续性健康管理。